ＥＴＲＴ（山の勉強会・２０ＦＹ）

『この一年間で経験した救急症例』

医療法人慈風会白石病院　藤田　裕二　

私が平成16年7月に診療放射線技師として働きだして2年ですが、その中の1年間経験した救急症例を紹介し、症例の解説を交えながら進めて行きたいと思います。

○ 症例1.

患者：76歳、女性

臨床経過：室内にて、脚立に乗って物を取ろうとしたところ、気分不良により高さ約50cmから転落。

　　　　　　後頭部打撲にて救急搬送された。

自覚症状：頚部痛(＋)、頭部痛(＋)、嘔吐・吐気(＋)、意識レベル正常。

実施検査：頚椎骨折、脳内出血疑いにより頚椎Xpと頭部CTを施行。

所見：頚椎骨折(－)。

　　　頭部CTにおいて、大脳縦裂、鞍上槽、交叉槽、右側迂回槽、左シルビウス裂に出血進展。

　　　前交通動脈の辺りに殻状石灰化を認め、ここが動脈瘤では??

　　　打撲による頭蓋骨骨折なし。

これらの所見により・・・

気分不良を訴えて転落したことから、くも膜下出血(subarachnoid hemorrhage=SAH)を発症後脚立から転落したものと思われる。しかし、SAHの特徴である意識障害はほとんどなく頭部痛があるのみである。

当院では対応できないため、他院に転送しました。

他院転送後・・・

症状：会話はできており、頚部硬直以外の神経症状はなし。

転送後、動脈瘤検索のためMRA、DSAを施行するも脳動脈瘤、その他脳主幹動脈病変なし。

2日後の頭部CTでは、SAHはwash outされていた。

救急搬送当日脚立から転落して頭部外傷があったことから、外傷性くも膜下出血ではないかと転送先のDrから回答があった。

　　　　　　　　　　　　当院では動脈瘤破裂による出血だと思っていたが、転送先では外傷性SAHであるという診断だった。

　　　　　　　　　　　　※前交通動脈付近の殻状石灰化は、ひとつ下のスライスにある骨のpartial volumeによって描出されたものだということがわかった。

　　　　　　　　　　　　　　　SAHは動脈瘤破裂によるものだけではなく外傷性のものもあるのだと勉強になった。

○ 次に外傷性くも膜下出血について説明します。

　外傷性くも膜下出血

　原因：頭部に何らかの外力が加わり、外傷を受けることから起こる。脳挫傷ができ、そこからの出血がくも膜下出血になる。

　症状：動脈瘤破裂によるSAHと同じ症状で、激しい頭痛や嘔吐、意識障害などがある。

　検査と診断：頭部CTから脳挫傷の診断が得られれば外傷性か動脈瘤破裂によるものか判断できるが、さらに区別するためにMRAやDSAによる動脈瘤や動静脈奇形の検索をする。CTにおいて、脳挫傷の対側に硬膜下血腫を認めることが多い。

　　　　　　　　　今回の頭部CTでは、脳挫傷が検出されず外傷性か動脈瘤破裂かの診断が難しかった。

※基本的に、外傷性くも膜下出血と診断されると手術適用ではなく経過観察する。

○ 救急で気をつける頭部外傷

頭部外傷の種類

・頭皮の外傷　(切創・裂傷・挫傷)

・頭蓋骨骨折　(閉鎖性骨折、開放性骨折)

・急性硬膜外血腫　⇒　頭蓋骨内面と硬膜との間に生じる血腫。　(CT上、凸状の血腫)

・急性硬膜下血腫　⇒　硬膜とくも膜の間に生じる血腫。　(CT上、三日月状の血腫)

・外傷性硬膜下水腫　⇒　外傷によりくも膜が断裂し、硬膜との間に髄液・血液・浸出液などのたまりができる。

・外傷性くも膜下出血　⇒　外傷によりくも膜腔に出血。症状は動脈瘤破裂によるSAHと同じ。

・外傷性血管損傷　⇒　もともとある脳動脈瘤、正常血管などが損傷する。

・脳挫傷　⇒　脳組織の壊死と出血が見られる状態。

・外傷性脳内血腫　⇒　画像上で確認できないほどの小さな出血が融合して起こる。受傷直後から24時間以内に出現し、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　急性期に増大する。

・外傷性脳室内血腫　⇒　脳室内に出血が生じ、脳室内にたまり、水頭症を引き起こしやすくなる。

　　頭部外傷の死因

・開放性脳損傷による大量出血による死亡　⇒　３％

・強力な外力による広範囲な脳損傷で死亡　⇒　２５％

・頭蓋内血腫により頭蓋内圧亢進状態になり、脳ヘルニアと脳幹圧迫で死亡　⇒　７５％

✓頭部外傷の頭部CTを撮影する際は、上記のさまざまな外傷を念頭に置きながら撮影し、症状や得られた画像からどのような疾患であるかできるだけ直ちに判断することが大切だと勉強になった。

○ 症例2.

患者：75歳、女性。

臨床経過：夕方に突然右背部～肩にかけて激痛が走ったため救急搬送された。

自覚症状：右背部から右肩にかけて激しい痛みがある。

実施検査：右背部から肩にかけて痛みがあることから胸部Xp　

胸部Xp所見

大動脈弓部から下行大動脈にかけて腫脹がみられる。　　　　　　　　　　　　大動脈解離が疑われたので胸部CECTを施行。

※大動脈解離の場合、胸部Xpで正常像を示すことが多い。

本院CT所見

・大動脈弓部、上行大動脈、下行大動脈は解離しているようにみえる。entry部位がはっきりとしないため、明らかに解離とは言えない。

・真腔の造影具合と比較して偽腔は全くといっていいほど造影されていない。これは大動脈解離血栓性のものか?

・大動脈弓部、上行大動脈、下行大動脈が解離しているように見えることからStanford A型と判断した。De Bakey分類はentryがはっきりしないためわからなかった。

循環器系の疾患は本院では対応できないため、他院に転送する運びとなった。

転送後、他院のDrや技師に指摘された点は、腎動脈や大動脈分岐部まで撮影できていないためにどこまで解離が及んでいるか判断できず治療方法の決定ができないために、転送後もう一度造影CT撮影する必要があったということでした。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　✓これは私の知識不足であり、以後気をつける点だと反省した。

○ 次に、大動脈解離について説明します。

大動脈解離　(解離性大動脈瘤)

血管に病変を生じ、血流・血圧からストレスを受けて内膜が裂けて発症する(血管は内膜・中膜・外膜から構成されている)。発症後、強力な鎮痛、降圧療法、外科的治療を行わないと死亡率が高い疾患。血管の病変は、動脈硬化・動脈変性などがあり、大動脈解離は高血圧の高齢者に最も多く発症する。

○大動脈解離の分類

・ De Bakey分類

Ⅰ、Ⅱ型はentryが上行大動脈に認められるもの。

Ⅲ型はentryが下行大動脈に認められるもの。

De Bakey Ⅰ　⇒　解離が腹部大動脈まで進展しているもの。(図Type Ⅰ)

De Bakey Ⅱ　⇒　解離が上行大動脈に限局しているもの。(図Type Ⅱ)

De Bakey Ⅲa　⇒　解離が胸部大動脈に留まっているもの。(図Type　Ⅲ)

De Bakey Ⅲb　⇒　解離が腹部大動脈まで進展しているもの。(図Type Ⅲ)

・ Stanford分類

entry部位にかかわらず脳血流や冠動脈に影響がある上行大動脈に解離が及んでいるかどうかを観点にしている。下行大動脈の解離は通常保存的治療で様子を見るが、上行大動脈の解離は脳や心臓、上肢に影響を与え、予後を左右し、緊急手術を必要とするので、この分類は頻繁に使われています。

Stanford A　⇒　上行大動脈に解離が及んでいるもの。(図Type A)

Stanford B　⇒　上行大動脈に解離が及んでいないもの。(図Type B)

・症状

疼痛は上行大動脈型(Stanford A)では前胸部、下行大動脈(Stanford B)では背部痛が多い。

強い胸部痛から始まる症状なので、心筋梗塞や肺梗塞などと鑑別する必要がある。

○合併症と治療

・合併症　：　心タンポナーデ　⇒　心膜内に血液が流入し、心臓を圧迫する。

　　　　　　　　　心筋梗塞、脳梗塞　⇒　解離が大動脈起始部まで及び、形成された血腫によって冠状動脈や総頚動脈以降の閉塞を起こす。

　　　　　　　　　　四肢血行障害　⇒　左右の鎖骨下動脈や大動脈分岐部まで解離が及ぶと血行障害が起こる。

　　　　　　　　　　腸管壊死、腎機能障害　⇒　腎動脈や上下腸間膜動脈まで解離が及ぶと血行障害が起こる。

・治療　：　分類上、De Bakey Ⅰ,Ⅱ型、Stanford A型は上行大動脈の解離を伴っていて、生命に直結する上記の合併症を

引き起こしている可能性が高いため人工血管置換術など緊急手術の対象となる。

　　　　　　　　他のDe Bakey Ⅲ型、Stanford B型は基本的に降圧・安静といった保存的療法が第一選択である。

　　　　　　　　偽腔拡大、血管破裂、臓器虚血などが伴えば緊急手術の対象となるので、慎重な経過観察が必要である。

　　　　　　　　上行大動脈に解離があっても、entryが血栓閉塞している場合は保存的療法となる。

○大動脈解離の種類

① 偽腔開存型解離　⇒　entry部位より下流で再び内膜を貫いて真腔に合流する。(re-entry)

② re-entryがなく、解離腔(偽腔)が増大する。

③ 血栓閉塞型解離　⇒　解離腔が形成された血栓で閉塞する。

④ 自然に解離腔が消失する。

○造影CTの注意点

大動脈の真腔・偽腔の血流状態、潰瘍性突出、血栓の有無、大動脈から分岐する血管の造影具合、臓器虚血の有無に注意する。

頭尾方向に長い大動脈病変は、MPRによるsagittal像やcoronal像により全体像が把握しやすくなる。

他院転送後所見

・上行～下行、腹部大動脈に至る解離を認めたが、偽腔は血栓化しており血流の流入は抑えられていた。

・ entry部位ははっきりしないが、偽腔径は下行大動脈が広く上行大動脈が狭い状態であるので、entryは下行大動脈に存在し、逆行性解離では？？

・検査の結果早期血栓閉塞型だったので降圧療法を行い、その後合併症もなく転送後一ヶ月で退院となった。

○ 次の症例も大動脈解離で、症例②の反省と勉強したことを生かして検査を行った症例です。

○ 症例③

患者：87歳。男性。

臨床経過：発症当日朝、玄関で靴を履いていて腹部の張りを認める。

　　　　　　上下肢の痺れを自覚にて救急搬送された。

来院時意識レベルは混濁、呼吸もままならなかったが呼びかけるうちにしっかり会話ができるようになってくる。

　　自覚症状：頭痛(－)。

意識の有無がはっきりしている。(頭痛がないにもかかわらず、目は開いているが突然意識が飛んでしまいしばらくすると元に戻るという症状が続いていた)

　　　　　　　　　腰痛(＋)。

　　　　　　　　　左右上肢の血圧差が顕著に現れている。（右上肢脈は全くといっていいほど触れず、左上肢脈はわずかに触れる程度）

　　　　　　　　　右上肢蝕知不良。左肩痛(＋)。左上肢痺れ(＋)。

　　　　　　　　　腸鳴は正常。

　　　　　　　　　右下肢の痺れは搬送時よりは改善。

　　　　　　　　　生化学検査の結果、肝・腎機能正常。

　　実施検査：これらの症状から、大動脈解離を疑って胸部Xp撮影。

胸部Xpの所見では、気になる所見はなかったがaortaが腫脹or蛇行している所見が認められた。

上記のとおり、意識が時折飛ぶような状態になるのでまず頭部CTを施行。　⇒　脳内出血(－)、梗塞(－)。

　　　　　　　　　大動脈解離を疑ってCECTを施行。

CT所見

・大動脈弓部、上行大動脈、下行大動脈、に解離を認める。entryは上行大動脈に全周にわたって認められる。

　　　　　　　　　　Stanford A型、De Bakey Ⅰ型

・上行大動脈の解離は大動脈起始部まで認められる。

・心嚢液貯留が認められる。脾臓の虚血が見てとれ、脾動脈にも解離が及んでいる可能性がある。

・腎は右腎のすべてと左腎の内側半分は全く造影されていないことから腎動脈も解離している。

　　　　　　　搬送時の腎機能検査の結果では正常値を示していたが、尿は出ていなかった

・大動脈分岐部は解離していないように見える。

・これは症例②のような血栓性ではない。

・心嚢液貯留が認められることから心タンポナーデに移行すると思われる。

・腎動脈解離が認められ、腎機能障害を発症している。(搬送時になぜ正常値だったのかは不明)

・上行大動脈の解離、右鎖骨下動脈の解離(これによって右上肢脈は蝕知不良だった)、両上肢の痺れがあることから左鎖骨下動脈の解離もあると思われる。(実際に左鎖骨下動脈はあまり造影されていなかった)

・意識が時折飛んだようになっていたのは、左右どちらかの内頚動脈が解離して脳への血流障害が発生しているのではないかと考えた。(CTからは左右の総頚動脈の解離はわからなかった)

先程述べた合併症を多く発症していることから、緊急手術の対象で他院に転送する運びとなった。

✓大動脈解離が疑われる場合はCECTが不可欠であり、上行大動脈・大動脈弓部・下行大動脈はしっかりと見て、大動脈から分岐する血管や臓器の虚血は見落とすことがないようにすることが重要だと勉強させられた。

　大動脈解離は血流障害が起こることから全身状態がめまぐるしく変化し、どんな分類の解離でも緊急性を要する疾患である。合併症の関係から一刻も早い診断と治療が必要で、診療放射線技師はそのために素早くかつ正確な検査、診断能力の高い画像の提供が必要だと勉強になった。

○ 症例④

患者：45歳。男性。

臨床経過：pm 15:00頃、重い荷物を持ち上げた瞬間腹部の強い痛みを自覚。

　　　　　　 pm 18:00頃、痛みが治まらず増してきたため救急搬送された。

自覚症状：上腹部の圧痛あり。　

　　　　　　腹部の緊張は強いが、意識・会話は鮮明。

　　　　　　以前よりときどき上腹部の激しい痛みがあった。

実施検査：急性腹症により胸部Xp、腹部Xp、腹部CT

胸部Xp、腹部Xp所見

・胸部Xpには特に異常は認められない。

・腹部Xpを半座位で撮影しようと試みたが、患者さんが拒否したため仰臥位で撮影。特に気になる所見はなかった。

腹部CT所見

・肝前縁に少量の腹水を認める。(WL、WWを変えて見てみたがfat densityではなく、あきらかに腹水である。)

・胃前底部腹側、膵頭部腹側、右腎腹側などいくつか腸管内のガスとつながりのないair densityを認め、free airを疑う。

　　　　　　　　　　　　　　この所見から上部消化管穿孔を強く疑う。

・十二指腸辺縁部は不鮮明で穿孔部付近か??

・胃体部と横行結腸の間に脂肪濃度の上昇が認められる。

　　　　　　　　　　　　　　　　　腹膜炎を疑う。

○ 少し腹膜炎について説明します。

腹膜炎

・炎症の発症範囲によって限局性腹膜炎と汎発性腹膜炎に分けられる。

　　　　　　　限局性腹膜炎⇒膿が一部の臓器(たとえば胃大網)によって囲まれることによって、炎症が小範囲に限局されているもの。大網は腹腔内に炎症が起こるとそこに蓋をして広がらないようにする役割がある。

　　　　　　　汎発性腹膜炎⇒炎症が腹腔内の広い範囲に広がっているもの。

　　　　　　　※腹膜炎は、炎症範囲によって分けられるということです。　　

・汎発性腹膜炎が起こる原因

虫垂炎の進行による穿孔、上部消化管潰瘍による穿孔、大腸穿孔など消化液が腹腔内に流入したとき。

消化管穿孔では上記の汎発性腹膜炎がほとんどで、汎発性腹膜炎の特異的な症状である炎症が広がっている範囲の腹筋が最高緊張の状態になる板状硬という症状が現れます。

・小児では、成人より大網の発達が弱いために、炎症が限局しにくく汎発性腹膜炎を起こしやすい。

○症状

　急性腹膜炎を発症してから適切な治療がない場合、時間が経過すると腹痛は軽減し圧通部分も不明瞭になって症状が軽快された様な状態になる。しかし、全身状態は刻々と悪化しており循環障害からショック状態に移行し、心・肺・腎など多臓器不全へと移行していく。

　　　　　　　　　今回の患者さんは右上腹部を中心とした広い範囲での板状硬を認めたため、CT画像などから上部消化管穿孔と汎発性腹膜炎を疑い、緊急手術が必要なことから当院では対応できないため他院に緊急手術を依頼して転送しました。

✓腹膜炎が認められた、もしくは疑われる場合はCTでの早急な原因精査が必要で、汎発性腹膜炎の場合は緊急手術の対象となるのですぐにDrに引渡し、検査画像の提出も早急にしないといけないことが勉強になった。

　急性腹症でCT撮影をただ単にするだけでなく、WW,WLの条件を変えながら撮影されているすべての読影が必要であることがよくわかった。

他院転送後・・・

　　　　　本院での所見通り胃潰瘍穿孔と汎発性腹膜炎が認められた。術後3週間で経過良好により退院。

○ ここで消化管穿孔について説明します。

消化管穿孔

・穿孔とは・・・

急性炎症や悪性腫瘍、または腸管内圧の上昇などの病的変化によって消化管の一部が破裂し、腹腔内に腸管内容物やガスが流出すること。

・消化管穿孔の診断は、まず急激な腹痛を主訴とする臨床症状から始まる。

・次に、血液化学検査・画像診断・触診などを経て確定診断をし、緊急手術の有無や保存的な治療の有無を検討する。基本的に限局性腹膜炎の場合は保存的な、汎発性腹膜炎の場合は外科的な治療が行われる。

・穿孔部位

上部消化管は下部消化管に比べて多く、胃・十二指腸穿孔では消化管穿孔全体の50～60％も占める。下部消化管では大腸癌による穿孔が最も多いとされている。ついで大腸憩室穿孔。

・ free airの量　：　十二指腸穿孔ではごく少量。胃または大腸・盲腸で多い。

・ free airの出現頻度　：　胃・十二指腸穿孔では検出率60～70％。下部消化管穿孔では検出率30％前後。

　　　　　　　　　　　　消化管穿孔が疑われるが、胸部・腹部写真にfree airが描出されていないからといって完全に消化管穿孔が疑われないわけではない。かならずCTで精査する必要がある。

○ ここで腹痛に対するフローチャートを説明します。

・板状硬であるかどうか?? ⇒　問診の前に板状硬のほかにショック症状の具合を確認する必要がある。ショックでもなく、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　板状硬でもなければ多少の時間的余裕はある。

板状硬　：　腹筋の最高緊張のことで汎発性腹膜炎の特異的な症状であり、この症状が得られると多くの腹痛の原因の中から何が原因かかなり絞られる。

・問診　⇒　問診、理学的所見からほとんどの腹痛の原因において診断病名を絞り込むことが可能である。

・緊急手術　⇒　腹部の圧痛の部位を確認し、デファンス(押すと筋肉が硬くなる)や反動痛(押して戻すと痛む)などの腹膜刺激症状の有無を診察する。腹膜刺激症状は、炎症が腹膜に及んでいる証拠であり緊急手術を考慮しなければならない。しかし、板状硬がなければ汎発性腹膜炎の可能性は低く、限局性腹膜炎の場合は経過観察になる。

・白血球値　⇒　白血球の増減は、経過観察中においても腹腔内での炎症が治まっていない証拠なので手術を考慮しなければならない。

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